A primeira doença
A esquizofrenia é, provavelmente, a doença mais limitante e mais estigmatizante da Psiquiatria. Precisamente por isso, escolho esta doença para ser a primeira de que falo mais detalhadamente.
Com formas de apresentação diversas e com manifestações de doença que muito provavelmente serviram para cunhar as primeiras definições de “loucura”, a esquizofrenia é classicamente caracterizada por aquilo a que se chamam os seus sintomas positivos; estes, que representam quebra de contacto com a realidade – psicose – são os delírios e as alucinações. Para explicar de uma forma que seja simples de compreender, um delírio é uma crença inabalável, que não cede à argumentação lógica e que não é enquadrável no contexto cultural de um indivíduo. Uma alucinação é uma percepção falsa, que não é uma distorção sensorial nem uma falsa interpretação e que ocorre ao mesmo tempo que as percepções verdadeiras – numa versão menos complexa, é uma percepção sem objecto. O mais comum, é que as pessoas tenham a certeza de estar a ser perseguidas e que ouçam vozes que as ameaçam, comentam ou criticam, sem que estas estejam a ser emitidas. Para além destes sintomas positivos, a doença apresenta também sintomas negativos, que sendo menos exuberantes acabam por passar mais vezes despercebidos. Estes sintomas negativos consistem em ausência de resposta emocional, tendência para o isolamento, falta de motivação, energia ou de interesse pelas actividades do dia-a-dia. Estes sintomas positivos e negativos, em conjunto, perfazem aquilo que são as manifestações da doença ao longo de todos os seus estadios.
Considera-se que a doença aparece tipicamente na transição entre o final da adolescência e o início da idade adulta, perto dos 20 anos de idade, sendo os sintomas positivos inaugurais – primeiro episódio psicótico – aqueles que têm de estar presentes para que se faça o diagnóstico. Ainda assim, cada vez mais estudos evidenciam que as pessoas que desenvolvem esquizofrenia já apresentariam propensão para o isolamento social e dificuldades cognitivas traduzidas por maus resultados escolares, pondo em causa o conceito actual de início da doença. Com base nisto, sinalizar as crianças em risco de desenvolver esquizofrenia é algo que deve ser incluído nas políticas de saúde e que dependerá de um trabalho de monitorização por parte dos hospitais, da evolução das técnicas imagiológicas e da formação dos profissionais das escolas para a identificação de determinados tipos de comportamento por parte dos alunos. Quanto mais precoce a chegada aos cuidados de saúde e a instituição de tratamento, melhor o prognóstico (ainda que quanto mais cedo na vida se der o aparecimento da doença, pior a progressão da mesma).
Não há uma causa isolada que possa ser atribuída ao aparecimento desta doença e sabe-se hoje que tanto factores genéticos quanto ambientais estão envolvidos. A hereditariedade é complexa e representa cerca de 80% destes factores genéticos, que depois se relacionam com os factores ambientais – complicações pré e perinatais, idade parental avançada, emigração, trauma na infância ou consumo de substâncias, entre outros. Quanto ao consumo de substâncias, é inevitável mencionar o peso da canábis, que se estima que seja responsável por 20-25% de todos os casos de psicose (que não exclusivamente, mas maioritariamente evolui para esquizofrenia). A noção de “droga leve” desvanece-se quando uma predisposição genética pode mudar a vida de um indivíduo de forma definitiva, visto que a esquizofrenia é uma doença crónica, na qual apenas 10-20% dos doentes tem um bom prognóstico e cerca de 80% recai nos primeiros 5 anos após o primeiro episódio. Abordarei a questão da canábis de forma mais detalhada numa crónica futura.
A doença é mais frequente em homens do que em mulheres, sendo que ser homem é um factor de pior prognóstico para a evolução do quadro. Quando aparece em mulheres, fá-lo tendencialmente numa fase mais avançada da vida. Para além disso, é ainda uma doença com uma frequência bastante elevada de comorbilidades, com altas taxas de depressão, abuso de substâncias, alcoolismo, perturbação de pós-stress traumático e perturbação obsessivo-compulsiva. Os homens com esquizofrenia morrem em média 20 anos mais cedo do que a restante população, sendo que esta diferença está nos 15 anos para as mulheres. Parte destes números justificam-se por um elevado número de doentes acabar por ser vítima de suicídio. Apresentam, no entanto, uma incidência mais baixa de cancro.
Felizmente, a esquizofrenia tem uma incidência relativamente baixa: estima-se que ao longo da vida, cerca de 1% das pessoas desenvolvam a doença. Em Portugal, um estudo recente estimou que 0,57% da população sofra da doença. O tratamento destas pessoas assenta na medicação antipsicótica para aliviar sintomas e prevenir recaídas, na intervenção psicossocial, para forte articulação com a família e o meio social dos doentes e na reabilitação, que visa reintegrar socialmente os doentes e fazer com que recuperem funcionalidade ocupacional. A cada novo episódio psicótico, especialmente quando prolongado, há uma perda de funções cognitivas que, se recorrente, leva à deterioração das capacidades das pessoas de forma permanente.
Penso que o facto de estes doentes não terem a mesma capacidade que outros têm de se organizar e lutar pelos seus direitos, faz com que nem sempre seja tido em conta o peso que esta doença tem; em Portugal não comparticipamos a 100% a medicação antipsicótica, absolutamente essencial para o seu tratamento e mesmo sabendo que é uma doença mais comum em estratos socioeconómicos menos favorecidos – por exemplo, a população sem-abrigo apresenta uma incidência da doença bastante superior à da população geral – continuamos a comparticipar a medicação antipsicótica em apenas 90-95%. Este valor de comparticipação seria satisfatório se não houvesse tantos doentes a apresentar insuficiência económica, que leva a que a medicação mais recente, com um perfil muito inferior de efeitos secundários, mesmo quando paga a 95% lhes seja inacessível. No tratamento da esquizofrenia recorre-se muitas vezes a injecções mensais. Nestes moldes de comparticipação, as injecções mais recentes custam cerca de 30€ aos doentes. Para além de ser incomportável para a maioria dos seus orçamentos, este valor agrava a dificuldade que existe na sua adesão ao tratamento, por muitas vezes eles próprios não reconhecerem a sua necessidade – algo que é explicado pela natureza da própria doença, que tem períodos nos quais as pessoas não reconhecem sofrer de uma doença. Desta forma, o não pagamento dessas injecções empurra as pessoas que delas necessitam para as injecções que os hospitais dispensam gratuitamente e que são mais antigas e perpetuadoras de estigma para com os doentes psiquiátricos – fazem, numa explicação muito básica mas verdadeira, com que arrastem os pés, tremam das mãos e se babem.
Não é aceitável que, para aquela que é provavelmente a doença mais limitante da psiquiatria, a decisão terapêutica tenha de ser financeira e não médica. Somos obrigados a optar pela medicação possível, no lugar da medicação que melhor serviria os doentes. Para além da melhoria da sua vida de dia-a-dia e mesmo de um menor impacto das suas comorbilidades, o livre acesso a esta medicação faria com que mais facilmente aderissem ao tratamento, diminuindo o número de internamentos e facilitando, pela redução dos efeitos secundários acima descritos, que os doentes levassem vidas activas e contribuíssem para a sociedade através de trabalho, reduzindo a necessidade de se lhes atribuir rendimentos sociais de inserção ou pensões de invalidez. Seria vantajoso para os doentes, para os médicos e para o Estado. Com esta crónica certamente não mudarei nada, mas chamo mais uma vez a atenção para a importância deste tema.
Nota: A dispensa gratuita no SNS dos antipsicóticos injectáveis e comparticipação a 100% das suas modalidades orais é algo que venho propondo desde 2016 e o livro que coordenei com o André Ponte, “Urgências Psiquiátricas”, doa os seus lucros para pagar este tipo de medicação a doentes jovens. A Sociedade Portuguesa de Psiquiatria e Saúde Mental e o Programa Nacional para a Saúde Mental vêm igualmente tentando pressionar o Estado a pagar por esta medicação e recentemente foi aprovada em Assembleia da República uma proposta do PCP com esse intuito, sem resultados práticos até ao momento. Esta medida, bem como a da criação da figura de um Professor Coordenador de Saúde nas escolas, faz parte das propostas da Comissão de Saúde Mental do Health Parliament Portugal, do qual faço parte. Alguns hospitais do país optam por pagar aos doentes a medicação antipsicótica injectável mais recente. Ainda que seja de louvar a postura destes hospitais, o facto de nem todos o fazerem é gerador de iniquidade entre as pessoas que sofrem de esquizofrenia, que ficam dependentes da arbitrariedade de uma escolha administrativa do seu hospital de área de residência para ter, ou não, acesso à medicação mais recente.
