Pelo direito a não ser obeso
Já em crónicas anteriores referi a dificuldade de acesso à inovação medicamentosa na psiquiatria em Portugal. Hoje venho falar de uma classe de fármacos específica, que saiu do domínio da diabetes e da obesidade para se tornar conversa de café: os agonistas do recetor de GLP-1. Começaram por ser conhecidos por ajudarem no controlo da glicémia e por promoverem perda de peso, mas o interesse à volta deles cresceu de tal maneira que hoje se discutem os seus potenciais benefícios muito para além daquilo que são as suas indicações iniciais. Trazer esta discussão para a psiquiatria é especialmente relevante porque, pelo mecanismo de acção de alguns tipos de medicamentos que os nossos doentes precisam de tomar, o ganho de peso é praticamente inevitável — dentro destes, os mais prejudicados são os doentes que já sofrem mais com a sua carga de doença, com o estigma e a falta de voz na sociedade: aqueles que precisam de tomar antipsicóticos.
Na prática clínica torna-se bastante óbvio que os antipsicóticos, sobretudo os de segunda geração – não todos, mas especialmente alguns dos mais eficazes a tratar doença muito grave – têm um preço metabólico elevado. São fármacos que salvam vidas e devolvem funcionamento a pessoas em grande sofrimento, mas fazem-no muitas vezes à custa de aumento de peso, alterações do perfil lipídico, resistência à insulina e um risco cardiovascular acrescido. Estes fatores contribuem para um dado bastante mais direto: as pessoas com esquizofrenia vivem, em média, cerca de 15 a 20 anos menos do que a população geral. Grande parte dessa diferença não se deve à doença psiquiátrica em si, mas às doenças cardiovasculares e metabólicas que a acompanham — e que os próprios tratamentos, por vezes, agravam. É uma injustiça silenciosa, que aceitamos com uma naturalidade que não aceitaríamos noutras áreas da medicina.
Quando discutimos medidas de saúde, temos que nos manter realistas – apesar da relevância destes fármacos em termos de saúde pública, os custos são elevados e, por isso, o acesso teria de ser pensado e discutido por graus diferentes, de forma faseada e responsável. Não defendo uma comparticipação universal e imediata para toda a gente — não seria exequível e tornar-se-ia insustentável para o SNS. Aquilo que pretendo defender é que, pelo menos no caso dos doentes a cumprir antipsicóticos com os quais seja previsível um ganho ponderal importante e haja um custo metabólico a pagar, os médicos possam fazer um registo que atribua uma comparticipação na ordem dos 90-95%. São eles quem mais sofre o dano metabólico destes tratamentos e quem menos margem tem, muitas vezes, para o mitigar por outras vias. É igualmente importante que não nos esqueçamos que, nalguns casos, estes doentes são obrigados a tomar antipsicóticos por decisão judicial – contra a sua vontade! Seria o mínimo aceitável que esse subgrupo pudesse ter acesso a esta inovação em saúde. Para determinados antipsicóticos a comparticipação deveria ser preventiva e para outros, com um perfil metabólico menos prejudicial aos doentes, indicada quando estivesse presente excesso de peso/obesidade.
Vale a pena olhar para os números, porque ajudam a desmontar o receio de que estaríamos a falar de uma despesa incomportável; estima-se que os doentes com esquizofrenia correspondam a cerca de 0,57% da população em Portugal. Destes, os que estão a cumprir antipsicóticos de segunda geração (dentro da segunda geração, dos que impactam frequentemente o peso) seriam apenas uma pequena franja. Um universo perfeitamente identificável e circunscrito, muito longe da imagem de um gasto sem controlo. Começar por aqui seria começar por quem tem, simultaneamente, maior risco e maior benefício potencial.
A partir desse primeiro grupo, poder-se-ia depois ponderar, de forma sequencial, o alargamento a outros. Num passo seguinte, os doentes com esquizofrenia a fazer outros tipos de antipsicóticos, começando pelos doentes em tratamento involuntário. Depois, os doentes com doença bipolar a fazer antipsicóticos, que partilham muitas das mesmas vulnerabilidades metabólicas. Esta lógica de graus permitiria estudar o impacto real da medida, ajustar critérios e garantir que o investimento chega primeiro a quem dele mais precisa, sem hipotecar a sustentabilidade do sistema.
O timing desta discussão não é casual. Há um estudo recente sobre o uso de agonistas de GLP-1 em população psiquiátrica com resultados muito favoráveis, não apenas no controlo do peso e dos parâmetros metabólicos, mas também no controlo dos sintomas psiquiátricos, que não se viu alterado. Estes fatores contribuirão ainda, a meu ver, para uma melhor adesão ao tratamento — o que, em psiquiatria, é um dos mais fortes indicadores de um bom prognóstico. Há ainda outro dado que me parece interessante: tem-se levantado a hipótese de estes fármacos poderem reduzir o craving por álcool, uma comorbilidade muito comum nestes doentes. Quem os acompanha sabe o peso que o consumo de álcool tem nas suas vidas e na sua saúde — a possibilidade de um mesmo fármaco atuar em duas vertentes, metabólica e aditiva, é mais um indicador favorável.
Esta comparticipação, para além de ser vista por mim como um direito dos doentes, iria permitir reduzir o que se gastaria nas décadas seguintes com enfartes, AVCs, diabetes, internamentos e reformas por invalidez precoce. Os ganhos de saúde que estes fármacos podem trazer teriam impacto nos custos de longo prazo para a sociedade e para o SNS — não seriam apenas uma despesa, mas um investimento com retorno em anos de vida e em anos de vida com qualidade.
Volto, no fim, à pergunta que atravessa várias das minhas crónicas: estaríamos perante estas dúvidas se falássemos de outra especialidade? Aproximar a esperança média de vida dos doentes com esquizofrenia da da população geral deveria ser uma prioridade das estruturas de saúde. Os agonistas de GLP-1 não são uma solução mágica nem devem ser tratados como tal, mas que estas pessoas lhes tenham acesso comparticipado, de forma faseada e começando por quem mais precisa, seria uma medida concreta, mensurável e cima de tudo, justa. Os decisores terão de sentir a responsabilidade da decisão que tomarem — e, desta vez, temos números, temos ciência e temos uma população que há demasiado tempo espera que alguém se lembre dela. Como em quase todos os temas essenciais na psiquiatria, faltam associações de doentes com vozes que se façam ouvir, em especial quando falamos de esquizofrenia e doença bipolar – é por isso um dever dos médicos, o de se baterem pelos direitos destes doentes.